韓国の実損医療保険は加入時期によって自己負担・保障・更新の仕組みが違います。自分の実損が何世代かを確かめる方法をまとめました。
韓国の実損医療保険は、病院で実際に払った診療費のうち本人が負担した部分を、約款が定める範囲で払い戻す保険です。健康保険が負担した後に残る給付の自己負担金と、健康保険がまったく負担しない非給付の診療費が主な対象です。診断を受ければ決まった金額が出る診断給付金の保険と違い、実際に使ったお金が基準である点が最大の特徴です。同じ病気でも治療費が多くかかれば多く、少なければ少なく受け取ります。国民の多くが加入していて第二の健康保険とも呼ばれますが、社会保険ではなく民間の保険会社が販売する商品です。問題は、同じ実損でもいつ加入したかによって自己負担の割合、保障範囲、保険料の動き方がかなり違うことです。この違いを世代に分けて呼ぶのが一般的です。自分の実損がどの世代かを知っていれば、保険料引き上げの案内や切り替えの勧誘を受けた時に何を比べるべきか判断できます。
実損医療保険は当初、保険会社ごとに商品の仕組みがばらばらでした。その後、監督当局が標準約款を定めて何度か改めたことで販売時期ごとに仕組みが大きく変わり、便宜上1世代から4世代と呼ばれています。改編の大きな方向はおおむね同じでした。一部の加入者による過度な非給付の利用で損害率が上がり、その負担が加入者全体の保険料引き上げに広がる問題を抑えることです。そのため世代が変わるたびに自己負担が増えたり、非給付の保障を切り離したりする変化が続きました。下の区分時期はおおよその目安で、同じ世代でも加入年によって細かな条件が異なることがあります。正確な内容は保険証券に記載された加入日と、その時点の約款で確認する必要があります。世代という呼び名は公式の商品名ではなく、業界や報道が使う便宜上の区分である点も知っておくとよいでしょう。
1世代の実損は標準化以前の商品なので保険会社ごとに仕組みが異なり、特に損害保険会社の商品には自己負担がないかごくわずかで、払った診療費の大半が戻るものが多くありました。保障が広い分、損害率が上がり、更新時に保険料が大きく上がることがよくありました。2009年10月の標準化で始まった2世代は、生命保険会社と損害保険会社の保障内容をそろえ、一定割合の自己負担金を設けました。同じ2世代でも加入時期によって自己負担の割合や更新・再加入の条件が少しずつ変わったため、2世代という名前だけで条件を断定するのは難しいです。1・2世代は概して非給付まで一つの契約で広く保障するという共通点があります。保障が広いという長所がある一方、年齢が上がるほど更新保険料が負担になりうる点も合わせて見る必要があります。長く続けてきた契約なら、最近の更新で保険料がいくらずつ上がったかを記録しておくと今後の見通しに役立ちます。
2017年4月から販売された3世代は、手頃な実損として紹介されました。最大の変化は、過剰診療が問題視されていた非給付項目の一部を基本契約から切り離し、別の特約にしたことです。徒手療法・体外衝撃波治療・増殖療法、非給付の注射料、非給付の磁気共鳴画像検査がそれぞれ特約に分けられ、これらの特約は自己負担の割合が高く、保障回数や限度にも制限が付きました。基本型だけに加入すると保険料は下がりますが、これらの項目は保障されません。そのため3世代の加入者は、まず特約まで加入しているかを確認する必要があります。同じ3世代でも特約の有無で徒手療法を受けた時の結果がまったく変わるからです。3世代は1・2世代より保険料が低く始まりましたが、保障範囲と自己負担も変わったので、保険料だけで世代を比べるのは正確ではありません。
2021年7月から販売された4世代は、給付診療を保障する主契約と非給付診療を保障する特約に仕組みを完全に分けました。最も目立つ変化は、非給付特約の保険料が個人の非給付保険金の受取実績に応じて割引または割増されることです。非給付の保険金を受け取らなかった人は保険料が割り引かれ、多く受け取った人は翌年の保険料が上がる方式です。ただし一部の重い病気の治療のような避けられない非給付の利用は割増の算定から除く基準があるため、具体的な範囲は約款で確認する必要があります。自己負担の割合は以前の世代より高くなり、その代わり基本保険料は比較的低く設計されました。要するに4世代は、病院をあまり使わない人が少なく払い、非給付を多く使う人が多く払う仕組みです。病院の利用パターンで有利・不利が大きく分かれる点が、以前の世代と最も違うところです。
実損医療保険の多くは更新型で、決まった周期ごとに保険料が計算し直されます。このとき反映されるのは大きく二つです。一つは加入者本人の年齢が上がることで高まる危険率、もう一つはその商品を持つ加入者全体の損害率です。古い世代ほど保障が広く損害率が高いことが多く、加入者の年齢も一緒に上がっているため、更新時の引き上げ幅が大きくなることがあります。逆に最近の世代は出発時の保険料が低い代わりに自己負担が大きく、4世代は個人の非給付の利用に応じて保険料が別に動きます。そのため「どの世代が安い」という話は、時期と人によって当たりもすれば外れもします。自分の実損の最近の更新保険料と次の更新予定時期を知っておけば、今後の負担を見積もり、他の選択肢と比べる基準ができます。引き上げ率は年ごとに違うので、過去の引き上げ率をそのまま将来に当てはめるのは避けた方がよいでしょう。
実損医療保険で最も多い誤解は、複数加入すれば多く受け取れるという考えです。実損は実際に払った医療費が上限なので、二つ加入していれば二つの保険会社が分けて払うだけで、合計が実費を超えることはありません。会社の団体保険に実損が含まれていて個人の実損も別に持っている場合もこれに当たります。古い世代が無条件に良いという話も半分だけ正しいです。保障は広いですが、今後払う保険料を負担できるかは別に考える必要があります。4世代が無条件に不利だという話も、病院をあまり使わない人には当てはまらないことがあります。また実損は医療費だけを扱うので、治療期間の収入の空白や看病費は埋めません。美容・整形目的の診療のように約款で補償しない項目もあります。加入している事実より、自分の約款が何を除いているかを知っておく方が、実際の請求で慌てずに済みます。
点検は保険証券一枚から始まります。証券に記載された加入日で世代の見当をつけ、実際の条件はその時点の約款で確かめます。証券がなければ加入した保険会社のお客様センターやアプリで再発行でき、複数の保険会社に散らばっている場合は信用情報院の保険加入内訳照会サービスでまとめて見られます。次に給付・非給付それぞれの自己負担の割合と最低控除額、更新周期と最近の更新保険料、非給付特約の加入有無を確認します。会社の団体保険に実損があれば、個人の実損と重なっていないかも見ます。個人の実損を一時中止し、団体保険が終わった後に再開する制度が設けられているので、条件は保険会社に問い合わせて確認するのが確実です。こうして整理した内容を一行のメモにしておけば、次の更新案内や切り替えの勧誘を受けた時の比較がずっと早くなります。
一つ目は、古い実損を4世代に切り替えるよう案内された場合です。同じ会社の中で既存の実損を新しい世代に変える契約転換が可能で、保険料は下がりうるものの自己負担と保障範囲も一緒に変わります。最近の通院頻度と今後の更新保険料を並べて判断することが要点で、転換の条件と撤回できるかどうかは必ず保険会社に確認する必要があります。二つ目は、徒手療法や非給付の注射のような非給付治療を継続して受けている場合です。3世代なら特約の有無、4世代なら翌年の割増の可能性を確認します。三つ目は、転職や退職で会社の団体実損が終わる場合です。個人の実損を中止していたなら再開の手続きを逃さないこと、個人の実損がなかったならその時点の年齢と健康状態で新たに加入することになるので、空白ができないよう早めに準備するのがよいでしょう。
この記事は韓国の実損医療保険の世代別の仕組みを一般的に説明するもので、特定の保険会社や商品を勧めたり、契約転換するかどうかを判断したりするものではありません。世代の区分時期はおおよその目安で、同じ世代でも加入時期と会社によって自己負担の割合、保障限度、更新・再加入の条件が異なることがあります。自己負担の割合や保険料の引き上げ率のように頻繁に変わる、または人によって違う数字はあえて書いていません。実損医療保険の制度は今後も改編が議論されうるため、最新の基準は金融委員会・金融監督院の発表と保険会社の案内で確認してください。商品・約款・規定は会社と時期で異なるため、契約前や転換前には必ず商品説明書と約款を自分で読み、疑問点は書面で回答をもらっておく方が安全です。補償をめぐる紛争が起きたら金融監督院の相談窓口を利用できます。